腹腔镜子宫肌瘤剔除术
腹腔镜手术是用长度约为35-45cm，粗为5-15mm的手术器械伸到腹腔内进行操作的手术，腹腔镜手术有的时候被称之为“钥匙孔手术”，对比过去的开腹手术，腹腔镜手术因为伤口小得多，痛苦也较开腹手术要小，恢复也要快得多。
子宫肌瘤剔除手术，每一个剔除肌瘤的创面都是会有出血的可能性，做一个子宫肌瘤剔除手术往往出血会比子宫切除都要多，因此在手术之前，我们必须要强调血色素要调整到正常了以后再开始手术，参阅我之前的科普《贫血着呢，别那么着急做手术》。
对于子宫肌瘤的大小和数量一般也有要求，不过因术者的经验而有所区别，我们一般是要求最大的子宫肌瘤大小在10cm以下，个数不要超过5个。肌瘤太大，会增加腹腔镜手术操作的难度，而数量太多，手术中缝合操作过多，手术时间延长，容易有出血。
如果肌瘤过大，我们可能需要预处理，术前的预处理，我们一般是采用GnRH-a打针的办法，这种药物可以暂时抑制卵巢的功能，降低体内雌激素的含量，因此会导致闭经，子宫肌瘤缩小，副作用主要是绝经后的症状，包括潮热出汗。米非司酮也有缩小肌瘤的效果，需要每天吃药，它没有绝经的效果，但是通常服药以后会暂时闭经，有增厚子宫内膜的可能性，一般服用时间不超过6个月。这些药物均不能用于子宫肌瘤长期的药物治疗，停药了以后肌瘤都会复发，所以仅仅用于手术前后的预处理。
腹腔镜手术的大致步骤包括如下：
1.用一根气腹针往肚子里灌入二氧化碳的气体，将腹腔膨胀起来；
2.肚皮上做3-4个5-10mm的切口；
3.阴道内要放置一个可以挪动子宫的举宫器，主要目的是为了协助子宫术中位置的调整（即便是有些没有性生活的患者也需要举宫，这一步非常重要）;
4.在子宫表面注射稀释的垂体后叶素，减少术中的出血；
5.切开子宫表面，将肌瘤暴露出来，用腹腔镜操作器械将肌瘤完整地分离出来；
6.将子宫切口用可吸收线缝合回去；
7.用肌瘤旋切器将肌瘤粉碎以后从腹壁上的伤口取出，旋切器的直径通常是在10-15mm，此时需要延长腹壁切口到10-15mm。
8.为预防粘连，在子宫表面放置防粘连膜。
9.取出器械，缝合伤口。
针对腹腔镜术中出血的问题，目前可以在术中减少血液丢失的一个办法是采用血液回输机将手术中丢失的血经过洗涤以后再回输到身体内，但是也会增加耗材的费用。
若是没有生育要求了，一般我们建议在手术过程中同时切除输卵管，具体原因参阅我这篇科普文章《剔除子宫肌瘤顺便切了输卵管，值吗？》。
有关于腹腔镜手术的好处，过去谈了很多了，我还曾经写过一篇有关于开腹手术好还是腹腔镜手术好的文章，参阅：《开腹好还是腹腔镜好》。总体来说就是腹腔镜手术创伤更小，疼痛更轻，恢复更快。
下面我们也来谈谈腹腔镜手术的缺点：
1.腹腔镜手术和开腹手术比较起来，没有开腹手术的触觉，所以有些小的肌瘤可能会遗漏，我们现在对于多发的肌瘤，术中常规使用经阴道超声探查，减少肌瘤遗漏的机会。
2.腹腔镜手术肚子上的伤口通常是5-15mm，而肌瘤有的时候可能会大到10cm，直接取肌瘤肯定是不行的，因此通常要使用肌瘤旋切器粉碎肌瘤，在粉碎的过程中，有些小的碎渣可能会残留在肚子里面，这些碎屑构成有些病人术后复发的来源，称之为“播散性种植性子宫肌瘤”。个别病人若是术前没有发现的子宫肉瘤，这些的操作更加容易导致肿瘤的播散，所幸子宫肉瘤是一个罕见的疾病，6000个子宫肌瘤中才会遇到一个肉瘤的病例。近年来，针对肌瘤旋切的这些问题，做了些改进，使用一个大的标本袋，在袋内做旋切或者使用单孔腹腔镜手术（参阅之前的科普文章《技术贴：如何单孔腹腔镜切除子宫肌瘤》），但是均会增加手术的耗材费用。
3.伤口缝合的问题：腹腔镜下的缝合操作是腹腔镜手术中最难的一个环节，很多初学者往往不能很好地掌握缝合技术，因此造成伤口愈合不好，增加以后妊娠后的破裂机会。很多医生甚至提出针对未育的病人全都进行开腹手术。这个是和技术相关的操作问题，我个人认为不应该一刀切，若术者腹腔镜操作技术不娴熟，开腹手术是一个选择，但是技术熟练者不应该是禁忌。和同行分享我们的几个小技巧：不要使用能量设备（譬如单双极、超声刀）进行切开、止血；在肌瘤尚未脱落子宫的时候即开始缝合，确保可以兜底减少死腔；一把好的针持事半功倍；可以用倒刺线协助缝合；棒球式缝合操作有助于减少死腔；
有关于子宫肌瘤剔除术后的防粘连问题是一个重要的要点，我一般卵巢的手术不太使用昂贵的防粘连膜，但是对于子宫肌瘤剔除的手术，一般都是建议要在手术中使用防粘连膜，因为子宫创伤以后表面非常容易发生粘连，而子宫肌瘤剔除以后，肌瘤复发再次手术是一个高概率事件，若是术后有粘连，将大大增加二次手术的副损伤风险，可以参阅之前的科普文章《谈谈妇产科手术后粘连的问题》。
有关复发的问题，记得：只要你的子宫在，只要月经还有，复发是非常常见的事件，根据研究，5年手术后，单发肌瘤复发率在15%，多发肌瘤在30%；而在10年的随访周期中，有80%的病人都会有复发。当然，复发了以后并非每个人都需要二次手术，没有症状的时候是可以观察的。
术后常见的问题，参阅以下几点:
1.腹腔镜手术以后，1-2周内可能都会有少量的阴道出血的情况，可能和举宫有关，不必太紧张，是正常现象，无需特殊处理。
2.术后当天可能仍然有疼痛的情况，您可以适量的服用口服止痛药，术后前几次例假如果仍然有疼痛，您也可以适量服用止痛药。
3.术后抗生素总体来说用1-2天就可以。
4.双侧输卵管切除了以后就不必避孕了。若是没有切除双侧输卵管，没有放曼月乐，之后需要避孕，怀孕会非常危险。
5.手术的病理结果一般是需要7天才能回。
6.运动不受影响，不必卧床，正常活动就好。若是伤口用伤口胶封闭了，术后第1天就可以洗淋浴，若是用缝线，伤口部位需要避免水1周，拆线一般术后3天出院的时候就可以拆线，之后用创口贴保护伤口就好。
7.饮食上无特殊，建议健康多样化的饮食，避免单一食品。
8.术后一个月以后复查，不过若是外地患者，不方便回来复查就在当地医院看下也可以，主要是要看整体恢复情况，伤口愈合的情况，也需要关注病理的结果。
9.超声复查术后3个月再做就好。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术是一个比较经典的处理子宫肌瘤的手术方案，当然我们也开展单孔腹腔镜手术，主要是为美观和方便取瘤，单孔手术对术者的要求更高，也增加耗材的费用，若是有需求也是可以考虑，参考我之前的一篇技术贴和科普。
当然现在我们沃医子宫肌瘤微无创治疗中心中子宫肌瘤腹腔镜手术的比例也在逐渐下降，因为有了其它一些比腹腔镜创伤更小的技术，譬如磁波、微波、射频、海扶的技术，消融技术对于腹腔镜是有其优缺点的，在现阶段，不可偏颇，没有一种技术是万能的，只要存在就是有需求，有关于技术方面的选择，参阅《海扶、磁波、微波、腹腔镜、宫腔镜我到底该选择哪种方案》，有关于子宫肌瘤的科普参阅《关于子宫肌瘤，你看这一篇就足够了》。作为医生最好是各种技术都主动掌握，然后根据病人的情况提供最合适的一种治疗手段是最佳的选择。
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妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人
沃医子宫肌瘤微无创治疗中心 首席专家
龚晓明医师，医学博士
原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生
医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com
微信公众账号：龚晓明医生
新浪微博：@龚晓明医生
2019年3月10日于台北；CA190 台北→北京；4月15日于台州